女，47岁，7月25日初诊。患者于某市口腔医院确诊为口腔扁平苔藓，病程已3年余，期间运用中西医手段治疗，效果不佳且反复发作。现情绪焦虑，心烦，多思多虑，时有胸闷心悸，善太息，兴趣略减低，入睡困难，多梦，盗汗，纳差，时有反酸，二便调。患者口腔颊黏膜红肿，见白色网状斑块，两侧均有溃疡，食酸辣等食物刺激时自觉患处灼热刺痛，口干口苦，舌暗边有齿痕，苔白厚微腻，脉弦滑略数。

   证属肝郁脾虚证。

   治以疏肝解郁、调和脾胃，以自拟柴芩合剂随症加减。

    处方：柴胡10g，黄芩10g，陈皮10g，清半夏10g，茯苓10g，六一散10g，枳壳10g，栀子10g，淡豆豉10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，麦芽15g，炒鸡内金10g，酸枣仁15g，浮小麦15g，大枣3枚，生姜2片。7剂，水煎服。并嘱其节饮食，节情志，适当运动。

    8月1日二诊:患者诸症减轻，腹胀，时有反酸，汗出，口腔颊黏膜未见明显红肿，溃疡明显缩小，进食时患处略有不适感，舌暗边有齿痕，苔白微腻，脉弦滑。

    上方减酸枣仁，加厚朴15g、木香10g，茯苓增至20g，14剂，水煎服。

    8月15日三诊:患者口腔溃疡消失，口腔颊黏膜白色斑块变为白色网状条文，且面积缩小，进食时未有明显不适，继服上方14剂，水煎服。嘱患者节情志、适当运动。随访1年，患者情绪相对平稳，口腔扁平苔藓未有复发。

   按：口腔扁平苔藓是一种常见的慢性口腔黏膜炎症性疾病，其患病率在口腔黏膜疾病中居第二位，为0.1%~4.0%。口腔扁平苔藓的病因尚不明确，研究表明遗传因素、感染因素、口腔材料因素、精神因素、饮食因素等均与口腔扁平苔藓的发病相关’。大量的研究表明抑郁、焦虑等不良情绪为口腔扁平苔藓发病的一个重要危险因素，且口腔扁平苔藓患者患有抑郁或焦虑情绪者可达69.8%~76.7%。

    临床发现不少抑郁、焦虑患者患有口腔扁平苔藓，通过运用中药从郁论治具有良好的效果。

1病因病机

中医古代文献并没有口腔扁平苔藓的记载，但其临床表现与“口糜”“口疮”等相近。临床认为饮食不节致湿热内蕴，湿热循经上扰口舌；或情志不畅，气机不调，致气滞血瘀，局部气血失和；或肾阴不足，阴不敛阳，虚火上扰口舌而发口腔扁平苔藓。口腔扁平苔藓患者多有不良情绪，而抑郁、焦虑等不良情绪均属于中医郁证的范畴，郁证多由情志所伤，肝气郁结导致肝疏泄失常、脾失健运、心无所养，脏腑阴阳气血失调。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”说明“郁”在疾病生成中的重要作用。饮食不节、情志不畅等因素均可引起“郁”，故口腔扁平苔藓患者易出现抑郁、焦虑情绪。患有口腔扁平苔藓伴有抑郁、焦虑的患者，治郁为基本大法，郁消则扁平苔藓自愈。

2治疗法则

 ①疏肝解郁为主

     郁证病位多在肝，肝主疏泄喜调达，肝失疏泄多由长期的情志不畅引起，从而使五脏气血失调，五脏气血失调更易加重负面情绪的产生，以致出现各种不适的症状，故疏肝解郁、调畅气机为治郁的主要方法。口腔扁平苔藓患者或因情绪抑郁，肝郁化火致使肝木克脾土，脾弱湿热内生而上扰口舌；或因中焦健运失司，湿郁化热，湿热交织循经而上致口舌生疮；或因情志不畅、思虑过重耗伤心脾气血而致气滞血瘀，致使口腔局部气血瘀滞，综其病机均为郁。疏肝解郁之法可调畅脏腑气机，使之升降出入有序，中焦健运则湿热俱祛，气机通畅则瘀滞自通，在治疗情志不畅的同时也使口腔扁平苔藓自愈。

②疏利少阳三焦为辅

    临床提出疏利少阳、三焦法，其是在“少阳主枢”“三焦者决渎之官，水道出焉”等理论基础上，以疏利少阳、三焦为法，运用药物疏利少阳、三焦气机，使之有序运行，使全身气机通畅、水道通调。张景岳曰：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”所以“少阳为枢”即指少阳为气机出入的枢纽，调控着人体表里气机的运行，使气机出入开阖有度。三焦为六腑之一，《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，《中藏经》曰：“三焦者……内外左右上下之气也，三焦通，则内外左右上下皆通也”。三焦为人体气机、水液等流通的通道，三焦气化及代谢水液功能正常且通畅，人体阴阳才能达到平衡。口腔扁平苔藓伴有焦虑、抑郁的患者多有郁之病机，气机升降出入失常，水液代谢亦存在着异常，故体内气滞血瘀，湿热内蕴，肝火及心火上扰使人情绪不稳，口腔局部气血失调加之湿热循经上扰，故生受刺激便灼热刺痛的扁平苔藓及溃疡。通过疏利少阳、三焦之法，使全身气机通畅，水液代谢通调不滞，肌肤皮肉有所养，湿热俱去，其病自愈。

③助以调和脾胃

   肝气郁结易横逆乘土，则易现肝脾失和之证，故疏肝解郁、疏利少阳的同时加以调和脾胃，此为“见肝之病，知肝传脾，当实脾”。口腔扁平苔藓患者多数口腔有不适感。则进食时受到刺激出现灼热疼痛之感，因此食欲受影响，进食减少亦可导致脾胃虚弱。脾胃乃气生化之源，为气机升降之枢纽，调和脾胃使脾胃化和气机升降正常，气血生化有源，气机升降有，更易解郁。

    处方用药综合以上三条治疗法则，黄师治疗常以自拟柴合剂加减，具体药物如下：柴胡10g，黄芩10g，茯苓10g，白术10g，甘草6g，枳壳10g，陈皮10g，白芍10g，薄荷6g，龙骨30g，牡蛎30g，栀子10g，豆豉10g。方中柴胡疏肝解郁，和解少阳气郁；芩苦寒清降，与柴胡配伍一升一降，使少阳之气达疏畅，少阳枢机调畅，则三焦气机畅达；茯苓、白术、甘草健脾渗湿，调和脾胃；枳壳、陈皮理气健宽中，助脾胃之气升降如常，亦解脾胃之气郁；白芍养血柔肝，舒经降气；少量薄荷可透达肝经郁热；龙骨、牡蛎重镇安神，潜阳息风，能安魂强魄；栀子、豆豉宣发郁热，清热除烦，诸药共用，共筑疏肝解、畅达少阳三焦、调和脾胃之力。若患者症状复杂，随症加减，如气虚加黄芪、党参等补肺脾之气；若热汗出则改龙骨、牡蛎为煅龙骨、煅牡蛎，加浮小；若喜怒无常，心烦不安，加麦芽、大枣；若大便结可加火麻仁、大黄等通便；若血瘀较明显可加参、川芎、蒲黄等活血祛瘀；若扁平苔藓糜烂疼痛甚者可加败酱草、蒲公英、元胡等清热败毒止痛。

    本例患者平素性情较温和，因诸事烦扰后出现情绪波动，焦虑心烦，多思多虑。情志焦虑、抑郁则肝之疏泄功能出现异常，肝气郁结，日久化火，致心烦、胸闷、善太息等症；肝火扰心则出现入睡困难，多梦，盗汗等症状；肝郁日久，肝木横克脾土，则出现纳差，反酸等症。脾胃虚弱，气机升降失常，湿热内蕴循经上扰口舌，加之情志不畅致气机失调，气滞血瘀，口舌局部气血失和致口腔扁平苔藓的发生。患者曾用多种方法治疗效果不佳，均因其治疗在标不在本，只关注了口腔扁平苔藓的本身而忽视了情志失常致郁对本病的影响。本案例通过疏肝解郁、疏利少阳及调和脾胃之法调理其情志，使焦虑、抑郁情绪消失，情绪平稳，口腔扁平苔藓也随之而愈。

    口腔扁平苔藓作为口腔黏膜疾病的一种常见病，病因尚不明确，目前也无根治的特效疗法，由于其发病与情志精神因素密切相关，故从情绪方面入手治疗不失为一种手段。患有抑郁、焦虑情绪的患者多为郁证，诸郁皆能影响全身气机升降出入，使气机不利，致气滞血瘀，湿热内蕴，循经致口舌则导致口腔扁平苔藓的发生，故从中医郁证角度治以疏肝解郁，疏利少阳三焦，调和脾胃，能取得很好的疗效。对于一些难治性或反复发作的口腔扁平苔藓患者，可考虑从郁论治，郁祛则病自愈。